2024年7月3日17時30分許，位于臨河區(qū)烏蘭布和路的巴彥淖爾市醫(yī)院污水處理站發(fā)生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受傷，直接經(jīng)濟損失約202.75萬元（見圖一）。

圖一 市醫(yī)院污水處理站

事故發(fā)生后，市、區(qū)兩級領(lǐng)導高度重視，第一時間趕赴現(xiàn)場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求全力救治傷員、安撫死者家屬、依法查明原因、嚴肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領(lǐng)域同類型事故發(fā)生。7月4日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“7·3”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導小組，由區(qū)委常委、政府常務副區(qū)長任領(lǐng)導小組組長，下設(shè)事故調(diào)查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個工作組，其中事故調(diào)查組由區(qū)政府辦、應急管理局、衛(wèi)健委、紀委監(jiān)委、公安分局、總工會組成，并邀請區(qū)檢察院及聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實 事求是、注重實效”的原則，先后調(diào)閱了相關(guān)單位大量原始資料，對有關(guān)人員逐一進行調(diào)查取證，并委托有資質(zhì)的單位出具檢測鑒定報告。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、查閱資料、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了防范措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查認定，巴彥淖爾市醫(yī)院“7·3”一般中毒窒息事故是一起因違章作業(yè)、事故隱患治理不落實、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：       

一、事故基本情況 

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位概況

巴彥淖爾市醫(yī)院（以下簡稱：市醫(yī)院），住所位于臨河區(qū)烏蘭布和路98號，統(tǒng)一社會信用代碼：12152800461182XXXX,舉辦單位：巴彥淖爾市衛(wèi)生健康委員會，法定代表人：高某；業(yè)務范圍：醫(yī)療與護理、醫(yī)學教學、醫(yī)學研究、衛(wèi)生醫(yī)療人員培訓、衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育、保健與健康教育。市醫(yī)院占地120000㎡，總建筑面積197000㎡，內(nèi)設(shè)臨床科室48個、醫(yī)技科室19個、開放床位1460張，在職職工2511人。

經(jīng)查，2024年以來，市醫(yī)院通過各類會議安排部署、強調(diào)安全生產(chǎn)工作，院長、分管副院長帶隊3次針對本單位重點區(qū)域、重點設(shè)施設(shè)備開展了安全督導工作，其中4月29日、30日對污水處理站進行過督導檢查。

2.事故相關(guān)單位概況

（1）巴彥淖爾市衛(wèi)生健康委員會（巴彥淖爾市中醫(yī)藥管理局）（以下簡稱：市衛(wèi)健委），辦公地址位于臨河區(qū)新華西街金沙路東，統(tǒng)一社會信用代碼：11152800MB1534XXXX,負責人：段某某。市衛(wèi)健委成立了安全生產(chǎn)委員會，辦公室設(shè)在委機關(guān)辦公室，負責全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產(chǎn)統(tǒng)籌部署、指導協(xié)調(diào)等工作。該委下設(shè)19個內(nèi)設(shè)機構(gòu)，其中醫(yī)政醫(yī)管科負責擬訂醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員、醫(yī)療技術(shù)應用、醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務以及行風建設(shè)等行業(yè)管理政策規(guī)范、標準并監(jiān)督實施等工作。

經(jīng)查，2024年以來市衛(wèi)健委于1月30日、2月2日對市醫(yī)院開展了2次安全生產(chǎn)檢查督導工作，重點針對消防安全、危化品、特種設(shè)備等安全管理工作進行了實地查看，期間未對污水處理站有限空間安全管理工作進行檢查。

（2）巴彥淖爾市臨河區(qū)金川街道辦事處（以下簡稱：金川街道），辦公地址位于臨河區(qū)新華西街奧林國際5區(qū)西南角辦公樓，統(tǒng)一社會信用代碼：11152801552836XXXX,負責人：王某。金川街道轄區(qū)總面積7.2平方公里，下設(shè)9個社區(qū)，居民住宅小區(qū)37個，常住人口65425人。轄區(qū)內(nèi)有各類行政事業(yè)單位264家、商業(yè)網(wǎng)點1823家、學校13所、公園5處。金川街道由人武部長分管安全生產(chǎn)工作，下設(shè)安全生產(chǎn)辦對應每個社區(qū)的安全生產(chǎn)專辦，日常安全生產(chǎn)工作施行網(wǎng)格化管理。

經(jīng)查，金川街道將市醫(yī)院列入了轄區(qū)人員密集場所監(jiān)管名單，針對安全生產(chǎn)自主管理的市級單位，平時定期通過排查、發(fā)放宣傳冊、張貼掛圖等形式進行安全生產(chǎn)宣傳、提示等工作。2024年以來金川街道共組織轄區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位開展簽訂安全生產(chǎn)責任狀、集中安全培訓3次，其中包含有限空間安全作業(yè)培訓內(nèi)容，期間通過電話通知市醫(yī)院，但市醫(yī)院均因業(yè)務繁忙未到場參加。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

市醫(yī)院成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，由院黨委書記和院長任組長，分管安全生產(chǎn)工作副院長任常務副組長，其中總務科負責組織協(xié)調(diào)全院安全生產(chǎn)管理工作。發(fā)生事故的污水處理站和事故作業(yè)人員所在的電工房安全生產(chǎn)管理工作由總務科負責，分管安全生產(chǎn)工作副院長彭某某兼任總務科科長，科里各項工作實際由3名副科長具體分工負責，污水處理站和電工房管理工作由副科長丁某某負責，電工房安全管理、教育培訓等工作由班長李某負責。

經(jīng)查，污水處理站、電工房未按要求配備有限空間作業(yè)相關(guān)安全防護用品，涉及事故作業(yè)的員工楊某某、卜某某沒有接受過有限空間作業(yè)安全教育培訓。污水處理站污泥間下方調(diào)節(jié)池的污水提升泵屬于易損設(shè)備，日常由站內(nèi)值班人員定時巡查，發(fā)現(xiàn)故障后向電工房報修，由接報人員組織當班人員前去維修，維修作業(yè)前未履行審批報備程序，維修過程未全面履行有限空間“先通風、后檢測、再做業(yè)”程序，也未佩戴有限空間必備勞動安全防護用品，2024年3月1日曾開展過以上維修工作，屬于典型的習慣性違章作業(yè)行為[1]。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過 

2024年7月3日8時30分許，污水處理站工作人員巡查過程中發(fā)現(xiàn)污泥間調(diào)節(jié)池污水提升泵故障，隨即向電工房報修，劉某接報后與卜某某2人于9時10分許到達現(xiàn)場進行查看，因污泥間強制通風設(shè)備故障停運，有毒有害氣體濃度較高，2人便打開調(diào)節(jié)池蓋板和污泥間門窗進行自然通風，上午未開展相關(guān)維修作業(yè)。

[1]①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

②《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》5.1.13 進入有限空間作業(yè)，必須持有限空間證并且辦理《進入有限空間作業(yè)許可證》方可作業(yè)。5.4.3 有限空間作業(yè)：a) 必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)；b) 必須做到“先通風、再檢測、后作業(yè) ”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)；c) 必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設(shè)置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)；d) 必須對作業(yè)人員進行安全培訓，嚴禁教育培訓不合格上崗作業(yè)；

③《醫(yī)療機構(gòu)污水處理工程技術(shù)標準》（GB 51459-2024）13.3.5 對可能含有毒有害氣體或可燃性氣體的深井、構(gòu)筑物等設(shè)施、設(shè)備進行維護、維修前，應對現(xiàn)場有毒有害氣體進行檢測，不應在超標的環(huán)境下操作。

16時30分許，劉某、卜某某、楊某某3人攜帶工具、配件和防水服前往現(xiàn)場，劉某安排卜某某修理污泥間出渣機，自己身穿防水服下到調(diào)節(jié)池維修提升泵，楊某某負責池邊輔助工作。16時40分許，調(diào)節(jié)池內(nèi)的劉某作業(yè)過程中雙腳攪動污水致有毒有害氣體大量逸散，因未佩戴隔絕式呼吸防護用品，有毒有害氣體被吸入體內(nèi)致其呼吸困難，隨即向上攀爬用雙肘掛于池邊，看到此狀況的楊某某立即叫上身邊的卜某某展開救援，但此時劉某因過量吸入有毒有害氣體身體癱軟掉入池內(nèi)，導致救援未果。楊某某見狀馬上電話向丁某某和李某報告，接報后李某、李某某等4人攜帶消防水帶趕往現(xiàn)場，17時32分許到達現(xiàn)場后，李某某手拿消防水帶進入池內(nèi)，準備將水帶系于劉某身上將其拉出池外，但其未佩戴呼吸防護用品吸入有毒有害氣體也暈倒于池內(nèi)，導致本次事故發(fā)生。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于市醫(yī)院西北角污水處理站污泥間下方的調(diào)節(jié)池。污泥間設(shè)在污水處理站院落北側(cè)地下一層，建筑面積91㎡，污泥間出入口設(shè)樓梯通往地上院落，樓梯上方使用玻璃罩封閉，樓梯上端設(shè)格柵鐵門，鐵門上設(shè)鎖具、有限空間作業(yè)、禁止入內(nèi)、必須穿戴防護用品、佩戴防毒面具等安全警示標志；樓梯中段靠污泥間一側(cè)墻體設(shè)通風窗1個，樓體下端污泥間北側(cè)出入口設(shè)防火門；污泥間西北角設(shè)型號：SF#5-4、轉(zhuǎn)速1450r/min、風量9336m3/h、壓力200pa、功率0.75kw低噪聲軸流式通風機（強制通風設(shè)備）1臺，與污水調(diào)節(jié)池池口斜對向設(shè)置，事故發(fā)生時強制通風設(shè)備處于故障停運狀態(tài)，且污泥間未設(shè)置固定式有毒氣體探測裝置[2]（見圖二）。

圖二 污水處理站污泥間情況

[2]①《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》4.1.5勞動保護的要求：g)對于醫(yī)院污水處理站的密閉系統(tǒng)，應配置監(jiān)測、報警裝置，并有一旦發(fā)生事故時的應急措施；

②《醫(yī)院污水處理工程技術(shù)規(guī)范》（HJ2029-2013）10.3醫(yī)院污水處理工程應有必要的安全、報警等裝置。

③《內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院污水處理工程設(shè)計方案》P46 （15）廢氣處理 設(shè)備選型：臭氣處理機1臺，型號：神州牌SZ型廢氣凈化機，型號為T35-11A，轉(zhuǎn)速1450r/min，風量9336m3/h，壓力為483pa，功率為2.2kw?，F(xiàn)場設(shè)置與設(shè)計不符。

污水調(diào)節(jié)池位于污泥間正下方地下二層，池長9m、寬7m、深度3.3m，池口位于污泥間東南角，尺寸為70cm方形開口，池口旁直立一塊0.3cm厚鐵質(zhì)蓋板，池口周圍及蓋板上未設(shè)置有限空間安全警示標識，池壁設(shè)長度3m爬梯已腐蝕斷裂，補充設(shè)置一具未加固定的簡易爬梯[3]（見圖三）。

圖三 調(diào)節(jié)池口、蓋板、爬梯等位置情況

[3]《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》5.4.3 有限空間作業(yè)：c) 必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設(shè)置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)。

（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 

本次事故共造成1人死亡，1人受傷。死亡人員：劉某，男、漢族、36歲，身份證號：152801XXXX0831061X；戶籍地址：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)永安街安民巷X棟X單元XXX號。受傷人員：李某某，男、漢族、37歲，身份證號：152824XXXX10206012；戶籍地址：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗先鋒鎮(zhèn)畢格村葛家社XX號。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》規(guī)定，事故直接經(jīng)濟損失約202.75萬元。其中：傷亡人員現(xiàn)場搶救費用0.68萬元，醫(yī)療救治費用6.78萬元，喪葬及撫恤費用128萬元，歇工工資1.09萬元；事故罰款66.2萬元。

（六）其他情況

據(jù)臨河區(qū)氣象部門數(shù)據(jù)，2024年7月3日臨河區(qū)天氣晴，平均風力2級，平均風速1.6米/秒，東北風，極大風速8.1米/秒，平均氣溫24.3℃，最高氣溫30.4℃，最低氣溫15.6℃。 

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，市醫(yī)院院長高某在接到總務科丁某某事故信息報告后，立即安排部署醫(yī)療急救工作，并指派副院長彭某某逐級上報事故情況，17時50分許急診科醫(yī)護人員到達現(xiàn)場開展搶救工作。市醫(yī)院行政辦接彭某某工作安排后，于18時16分許相繼向市衛(wèi)健委應急科李某某、醫(yī)政醫(yī)管科高某某進行了電話報告，并于19時07分向市衛(wèi)健委辦公室進行了事故初報。本次事故中，總務科副科長丁某某在得知事故發(fā)生后立即向本單位負責人報告，單位負責人接報后立即安排事故上報事宜，并在法定時限內(nèi)向主管部門報告了事故情況，事故信息報送符合時限要求[4]。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，參與救援人員撥打了119消防救援電話，在接到區(qū)消防救援大隊救援信息后，市、區(qū)兩級應急部門會同消防救援人員于17時46分許到達事故現(xiàn)場將2人救出，并按照事故上報程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應急管理局報告了事故發(fā)生經(jīng)過。區(qū)政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導接報后立即組織指揮現(xiàn)場警戒、勘查、死者家屬安撫等善后事宜，隨即要求現(xiàn)場開展衍生事故風險防范和調(diào)查核實等工作，事故應急處置迅速、敏捷，現(xiàn)場安全風險可控。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

19時50分，經(jīng)市醫(yī)院急診科全力救治，劉某最終因搶救無效不幸死亡，李某某經(jīng)急救生命體征平穩(wěn)，后被送入ICU進一步救治，并于7月9日轉(zhuǎn)至北京市解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心進行康復治療，目前身體狀況逐步恢復。

事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了由衛(wèi)健委、人社局、總工會和事故單位組成的事故善后處理組，組織市醫(yī)院有關(guān)人員主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行溝通，經(jīng)協(xié)商與死者家屬達成了事故。

[4]《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條 事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告。

賠償意向，隨后由市人社部門履行死者工亡認定程序。李某某目前在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心繼續(xù)接受康復治療。事故醫(yī)療救治和善后處置，以及受傷人員慰問、家屬安撫等工作平穩(wěn)、有序，社會輿情穩(wěn)定。

（四）事故應急處置評估

此次事故市醫(yī)院應急處置組織不當，相關(guān)人員有限空間作業(yè)安全意識淡薄，總務科未按規(guī)定配備有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全防護裝備和應急救援設(shè)備，施救相關(guān)人員缺乏必要的應急救援知識和技能，事發(fā)后沒有第一時間依靠消防救援專業(yè)力量處置救援工作，在情況不明、未采取安全防護措施情況下盲目施救，造成傷亡擴大，事故應急處置能力需進一步改進提升。市、區(qū)政府有關(guān)部門和消防救援相關(guān)人員到達現(xiàn)場后，立即啟動《臨河區(qū)生產(chǎn)安全事故應急救援預案》，成立現(xiàn)場救援指揮部，組織指揮救援工作，總體救援處置措施得當，避免了事故后果進一步擴大。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析

本次事故發(fā)生的直接原因是作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)程序違章作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場強制通風安全設(shè)備故障，救援人員盲目施救，導致作業(yè)過程發(fā)生生產(chǎn)安全事故。具體分析如下：

劉某安全知識匱乏、違反勞動紀律，接到電工房報修電話后，未經(jīng)審批擅自組織當班人員作業(yè)，有限空間作業(yè)前未對作業(yè)現(xiàn)場存在故障的強制通風設(shè)備進行維修，作業(yè)過程未佩戴任何勞動安全防護用品，其違章行為導致自身吸入有毒有害氣體后中毒跌入池內(nèi)。李某某在救援過程中未佩戴任何應急救援裝備盲目施救，也未將手拿的消防水帶系于自己身上，導致事故后果擴大[5]。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

事故發(fā)生當日22時30分，市衛(wèi)健委委托我市金振安全科技有限公司對事故現(xiàn)場有毒有害氣體進行檢測分析，根據(jù)檢測結(jié)果，市醫(yī)院污水處理站調(diào)節(jié)池硫化氫氣體濃度為21.23mg/m3。7月9日，事故調(diào)查組委托金振安全科技有限公司再次對事故現(xiàn)場調(diào)節(jié)池入口處上方80cm、污泥干化池上方60cm、強制通風設(shè)備吸風口下方20cm等三處位置有毒有害氣體濃度進行檢測，經(jīng)采樣檢測，調(diào)節(jié)池入口氧含量濃度為20.9%，硫化氫濃度為75.71mg/m3，甲烷濃度為6%；污泥干化池氧含量濃度為20.9%，硫化氫濃度為65.71mg/m3，甲烷濃度為5%；強制通風設(shè)備吸風口氧含量濃度為20.9%，硫化氫濃度為37.14mg/m3，甲烷濃度為4%。結(jié)合市醫(yī)院急救病例，金振公司出具《檢測報告》鑒定意見顯示：劉某死亡原因為吸入硫化氫氣體中毒后溺水死亡[6]。

（三）間接原因分析

[5]①《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》5.1.13 進入有限空間作業(yè)，必須持有限空間證并且辦理《進入有限空間作業(yè)許可證》方可作業(yè)。5.4.3 有限空間作業(yè)：a) 必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)；

②《醫(yī)院污水處理工程技術(shù)規(guī)范》（HJ2029-2013）10.8產(chǎn)生有害氣體、易燃氣體、異味和環(huán)境潮濕的場所，應有良好的通風設(shè)施。

③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

[6]《有限空間作業(yè)安全指導手冊》附錄 1 有限空間作業(yè)常見有毒氣體容許濃度上限判定限值：硫化氫10mg/m3。

本次事故發(fā)生的間接原因是市醫(yī)院未按照國家關(guān)于安全生產(chǎn)、衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標準對其生產(chǎn)經(jīng)營活動進行管理，行業(yè)主管部門監(jiān)督管理職責落實不到位，間接導致本次生產(chǎn)安全事故發(fā)生。具體分析如下：

1.隱患排查治理工作未落實。事故發(fā)生前7月1日市醫(yī)院污水處理站《水質(zhì)化驗交接班記錄表》顯示，污泥間強制通風設(shè)備發(fā)生故障停止運行，到事故發(fā)生時故障仍未排除，致使作業(yè)區(qū)域含硫化氫有毒有害氣體呈持續(xù)超標狀態(tài)[7]。

2.安全教育培訓工作有缺失。參與事故作業(yè)的電工房工作人員從未接受有限空間作業(yè)相關(guān)安全教育培訓，致使作業(yè)人員有限空間安全知識匱乏、安全意識淡薄，作業(yè)時無知無畏，習慣性違章行為長期存在[8]。

3.作業(yè)安全防護裝備未配備。市醫(yī)院未按國家規(guī)定對有限空間作業(yè)未配備必要的便捷式氣體檢測儀、三腳架、隔絕式呼吸器材等個體防護設(shè)施設(shè)備，導致作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求違章作業(yè)[9]。

[7]《醫(yī)院污水處理工程技術(shù)規(guī)范》（HJ2029-2013）10.8產(chǎn)生有害氣體、易燃氣體、異味和環(huán)境潮濕的場所，應有良好的通風設(shè)施。

[8]①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

②《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對在崗的從業(yè)人員進行定期的安全生產(chǎn)教育和培訓。從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的，不得上崗作業(yè)。

[9]《有限空間作業(yè)安全指導手冊》3 有限空間作業(yè)安全防護設(shè)備設(shè)施：3. 1  便攜式氣體檢測報警儀；3.2.1  隔絕式呼吸防護用品；3.3  墜落防護用品（4.三腳架）。

4.主管部門安全監(jiān)管不到位。市衛(wèi)健委作為其所屬事業(yè)單位主管部門，未有效督促本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位按照《有限空間作業(yè)安全指導手冊》《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南》等要求落實相關(guān)工作[10]。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題 

（一）事故單位

1、組織機構(gòu)落實安全責任有差距。市醫(yī)院在接到上級安全生產(chǎn)相關(guān)文件、方案、通知后，有關(guān)院領(lǐng)導雖能及時通過會議研究、制定下發(fā)、帶隊檢查等方式進行安排部署，但中層有關(guān)科室管理人員在具體學習、落實上有差距，導致一線從業(yè)人員安全知識掌握不全面，不能有效確保作業(yè)過程安全，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款的規(guī)定[11]。

2、污水處理安全生產(chǎn)條件不達標。市醫(yī)院建設(shè)前未按規(guī)定對污水處理站進行安全設(shè)施設(shè)計，發(fā)生事故調(diào)節(jié)池硫化氫氣體釋放源未設(shè)置固定式有毒氣體檢測報警裝置，且未與上方污泥間強制通風裝置聯(lián)鎖，致使污水處理站不具備基本的安全生產(chǎn)條件，違反了《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條、《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十二條的規(guī)定[12]。

[10]2023年4月11日，市衛(wèi)健委機關(guān)辦公室轉(zhuǎn)發(fā)《全市防范有限空間生產(chǎn)安全事故專項整治工作方案》，《方案》要求各地各部門要參照《有限空間作業(yè)安全指導手冊》要求，督促本地區(qū)本行業(yè)領(lǐng)域涉及有限空間作業(yè)單位開展相關(guān)工作。2023年8月2日，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局、疾病預防控制局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南》，該《指南》于同年8月18日由市衛(wèi)健委機關(guān)辦公室轉(zhuǎn)發(fā)至委直屬單位、各旗縣區(qū)衛(wèi)健委。2024年3月21日，市衛(wèi)健委印發(fā)《巴彥淖爾市衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動實施方案（2024—2026年）》，要求各醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照《指南》要求，做好給排水、醫(yī)用氣體等后勤重點場所的安全管理工作。

[11]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。

3、未有效開展安全風險辨識工作。市醫(yī)院有限空間工作臺賬中風險分析研判有窒息、腐蝕、病毒感染等安全風險，僅配備“普達FD-410防塵、防毒半面罩”、防護服、橡膠手套、膠鞋、通風設(shè)備等設(shè)施設(shè)備作為有限空間作業(yè)安全風險的預防措施，且防塵、防毒半面罩不具備防護窒息、硫化氫氣體中毒功能；有限空間作業(yè)前未及時消除強制通風設(shè)備故障，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第四十一條第二款、第四十五條的規(guī)定[13]。

4、未執(zhí)行有限空間作業(yè)相關(guān)要求。電工房班組負責人未對事故作業(yè)場所進行危險有害因素辨識并制定作業(yè)方案，未對作業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓，未向作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，沒有確?，F(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十五條第一款、第三十四條第一款第（一）項、第（二）項、第（四）項、第（六）項的規(guī)定[14]。

[12]①《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位在建設(shè)項目初步設(shè)計時，應當委托有相應資質(zhì)的設(shè)計單位對建設(shè)項目安全設(shè)施同時進行設(shè)計，編制安全設(shè)施設(shè)計。

②《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十二條 供水、排水、污水處理、供電、供氣、供熱、垃圾處理、通信等市政基礎(chǔ)設(shè)施的運行管理單位和軌道交通運營單位、管線施工和運營單位，應當加強設(shè)備、設(shè)施日常維護和施工現(xiàn)場安全管理，定期開展巡查和運行安全評價，及時排除生產(chǎn)安全事故隱患。

③《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》4.1.5 g) （略）。

④《醫(yī)院污水處理工程技術(shù)規(guī)范》（HJ2029-2013）10.3 （略）。

[13]①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。第四十一條第二款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

②《巴彥淖爾市醫(yī)院總務科工作手冊匯編（2021版）》P41“有限空間作業(yè)安全管理制度”五、有限空間作業(yè)安全技術(shù)要求（三）勞動防護用品 根據(jù)有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，為作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的勞動防護用品，并教育監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴與使用。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

市衛(wèi)健委對所屬事業(yè)單位落實有限空間安全生產(chǎn)專項整治工作監(jiān)督實施不到位。在接到上級關(guān)于有限空間作業(yè)安全的各類文件、指南、方案后，雖能及時安排部署，并根據(jù)本系統(tǒng)實際制定印發(fā)及轉(zhuǎn)發(fā)，但在自身學習、督促落實上有差距，事故發(fā)生前組織對市醫(yī)院2次安全生產(chǎn)檢查督導工作中，均未對污水處理站涉及有限空間作業(yè)場所進行監(jiān)督檢查，違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款的規(guī)定[15]。

（三）屬地黨委政府

金川街道安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)不足，針對轄區(qū)日常監(jiān)督檢查多以安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳工作為主，監(jiān)管人員安全生產(chǎn)專業(yè)知識不強，排查形式相對單一，不能有效督促所轄生產(chǎn)經(jīng)營單位落實上級關(guān)于有限空間等特殊危險作業(yè)的整治要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條第二款的規(guī)定[16]。

[14]①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款（略）；

②《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第十五條第一款（略）、第三十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，并采取下列安全管理措施：（一）作業(yè)前完成作業(yè)場所危險有害因素辨識分析；（二）根據(jù)相關(guān)行業(yè)標準填寫作業(yè)票或者制定作業(yè)方案；（四）確認現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求；（六）向作業(yè)人員說明危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施，并由雙方簽字確認;

③《巴彥淖爾市醫(yī)院總務科工作手冊匯編（2021版）》P41“有限空間作業(yè)安全管理制度”六有限空間作業(yè)安全管理要求（一）對凡進入有限空間進行施工、檢修、清理作業(yè)的，科室管理人員、班組負責人在對實施有限空間作業(yè)前，對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案，確保安全的前提下進行作業(yè)。

[15]《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第四十五條 旗縣級以上人民政府行業(yè)主管部門應當將安全生產(chǎn)工作作為行業(yè)、領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、標準規(guī)范等方面加強行業(yè)、領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，按照各自安全生產(chǎn)管理職責加強對本行業(yè)、本領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作的指導督促。

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故有關(guān)責任人員處理建議

1、劉某，市醫(yī)院總務科電工房職工，維修作業(yè)前未履行審批報備程序，擅自組織人員違章冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2、李某某，市醫(yī)院總務科鍋爐房班長，實施救援時沒有做好自身防護，未佩戴必要的應急救援器材，未采取任何安全防護措施情況下盲目施救，對事故傷亡擴大負有直接責任。以上行為違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十八條第三款的規(guī)定，建議市醫(yī)院依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，給予其批評教育，并依照有關(guān)規(guī)章制度給予其處分[17]。

3、李某，市醫(yī)院總務科電工房班長，未嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全相關(guān)要求，沒有按規(guī)定配備并督促作業(yè)人員攜帶安全有效的作業(yè)防護用品，得知班上人員私自違章作業(yè)的事故隱患，未立即制止并妥善處置，李某對電工房職工習慣性違章作業(yè)和本次事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。以上行為違反了《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十四條第一款第（七）項、第（八）項的規(guī)定，建議臨河區(qū)應急管理局依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十五條的規(guī)定，對其處以3.5萬元罰款的行政處罰[18]。

[16]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處，以及開發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、港區(qū)、風景區(qū)等應當明確負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的有關(guān)工作機構(gòu)及其職責，加強安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)，按照職責對本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查，協(xié)助人民政府有關(guān)部門或者按照授權(quán)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。

[17]①《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十八條 有限空間作業(yè)中發(fā)生事故后，現(xiàn)場有關(guān)人員應當立即報警，禁止盲目施救。應急救援人員實施救援時，應當做好自身防護，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

②《醫(yī)療和疾控機構(gòu)后勤安全生產(chǎn)工作管理指南(試行)》5.4.3  有限空間作業(yè)：e)  必須制定應急措施，現(xiàn)場配備應急裝備，嚴禁盲目施救。

4、丁某某，中共黨員，市醫(yī)院總務科副科長，具體負責污水處理站和電工房事務管理工作。未按規(guī)定為有限空間作業(yè)提供符合要求的安全防護設(shè)施和個人安全防護用品，未有效督促、檢查本部門有限空間作業(yè)安全工作，督促落實有限空間作業(yè)各項安全要求不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項的規(guī)定，建議市醫(yī)院依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，暫停其對污水處理站和電工房等部門的管理資格，并建議臨河區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對其處以上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰，合計26423.64元[19]。

[18]《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十四條生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，并采取下列安全管理措施：（七）按照規(guī)定配備安全防護設(shè)備、應急救援裝備，設(shè)置安全警示標志；（八）發(fā)現(xiàn)直接危及人身安全的緊急情況時，采取應急措施，立即停止作業(yè)并撤出作業(yè)人員。

[19]①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。

②《巴彥淖爾市醫(yī)院總務科工作手冊匯編（2021版）》P41“有限空間作業(yè)安全管理制度”四、有限空間作業(yè)責任制 （一）職責 2.科室管理人員 負責督促、檢查本部門有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，落實有限空間作業(yè)的各項安全要求。保證有限空間作業(yè)的安全措施，及時如實報告生產(chǎn)安全事故。

（二）事故有關(guān)責任單位處理建議

市醫(yī)院在污水處理站建設(shè)項目初步設(shè)計時，未對建設(shè)項目安全設(shè)施同時進行設(shè)計，未有效采取技術(shù)、管理等措施，及時消除污水處理站強制通風設(shè)備故障的事故隱患，沒有為事故作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，未對作業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓，導致有限空間作業(yè)過程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，市醫(yī)院是“7·3”事故發(fā)生的責任主體單位，對事故的發(fā)生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十五條《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十二條、《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條的規(guī)定，建議臨河區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）項的規(guī)定，對市醫(yī)院處以六十萬元罰款的行政處罰[20]。

（三）其他處理建議

1、市衛(wèi)健委未按照標準規(guī)范要求加強行業(yè)、領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，對本行業(yè)、本領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間安全生產(chǎn)工作指導督促不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議市衛(wèi)健委向巴彥淖爾市委、市政府作深刻書面檢查，抄送臨河區(qū)委、區(qū)政府[21]。

[20]①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款（略）；第四十一條第二款（略）；第四十五條（略）；第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱惫芾聿块T依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

②《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第三十二條（略）；

③《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》第十條（略）；

④《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條 事故發(fā)生單位對一般事故負有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經(jīng)濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款。

2、金川街道未嚴格按職責協(xié)助醫(yī)療系統(tǒng)行業(yè)主管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，未有效對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負有責任。建議金川街道向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查[22]。

六、事故主要教訓 

（一）未認真汲取既往事故教訓。2021年8月28日，臨河區(qū)大蘭廟橋草原木易食品有限公司院內(nèi)的迦南美地羊下水羊小腸收購門市部發(fā)生有限空間較大中毒窒息事故，2022年8月25日，臨河區(qū)興隆街道路改造發(fā)生有限空間中毒窒息事故。特別是“8·28”事故應急醫(yī)療救援在市醫(yī)院進行處置，市醫(yī)院未認真汲取以上兩起類似事故教訓，以案為鑒，舉一反三，全面加強本單位有限空間作業(yè)安全風險管控工作，再次發(fā)生有限空間中毒窒息事故。

（二）習慣性違章作業(yè)問題突出。市醫(yī)院總務科電工房員工有限空間作業(yè)安全知識匱乏，對有限空間作業(yè)危險認識不清，在未進行有毒有害氣體檢測和佩戴安全防護裝備的情況下，多次進行有限空間危險作業(yè)行為，最終導致事故發(fā)生。市醫(yī)院對后勤工作人員安全管理存在漏洞，未嚴格執(zhí)行有限空間安全作業(yè)全鏈條管理工作，造成危險作業(yè)現(xiàn)場安全風險失管失控。

（三）監(jiān)督管理仍存在薄弱環(huán)節(jié)。市衛(wèi)健委未認真落實“管行業(yè)必須管安全”要求，對所屬醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有限空間監(jiān)管重視不夠，下去不多，安全監(jiān)管仍存在“抓痕跡、輕現(xiàn)場”的薄弱環(huán)節(jié)。

[21]《自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第四十五條第一款 （略）。

[22]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條第二款 （略）。

七、事故整改和防范措施

（一）嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。市醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和標準規(guī)范，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。一是委托具有相應資質(zhì)的單位對污水處理站和安全風險較大的其他部位和裝置進行安全設(shè)施設(shè)計復核，診斷安全設(shè)施設(shè)計是否與工程設(shè)計脫節(jié)的風險。二是構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。三是對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。四是按照有關(guān)規(guī)定，根據(jù)本單位有限空間危險因素特點，配備符合國家標準或者行業(yè)標準勞動防護用品和應急救援裝備，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

（二）深入開展隱患排查治理工作。各級各有關(guān)部門要堅持問題導向、堅持“以案為鑒”，進一步強化安全監(jiān)管和風險防范。結(jié)合正在開展的安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動和《全市高處、吊裝、動火、有限空間等危險作業(yè)安全專項整治行動方案》，按照屬地管理和行業(yè)監(jiān)管原則，組織開展有限空間作業(yè)隱患排查治理工作，在督促有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位自查自改的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)療衛(wèi)生、工礦商貿(mào)、市政工程等重點領(lǐng)域，抓住密閉設(shè)備、窨井、化糞池、污水池、地下管道和易產(chǎn)生有毒有害氣體等重點部位，圍繞施工、檢維修、清理作業(yè)等重點環(huán)節(jié)，全面檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任落實情況、作業(yè)現(xiàn)場安全管理情況、作業(yè)審批制度執(zhí)行情況、應急裝備物資配備情況等。發(fā)現(xiàn)安全風險要及時督促采取控制措施，對事故隱患要及時督促整改、跟蹤問效，確保隱患消除實行閉環(huán)管理。

（三）切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法。各級各有關(guān)部門要按照“三管三必須”原則切實履行對各自行業(yè)、領(lǐng)域內(nèi)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管職責，不斷加大執(zhí)法檢查力度，督促、指導相關(guān)企業(yè)履行有限空間作業(yè)安全主體責任、建立完善有限空間作業(yè)管理體系、規(guī)章制度和操作規(guī)程、保障有限空間作業(yè)安全投入。要多措并舉，加強對安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有限空間作業(yè)安全事故典型案例的宣傳教育，提高企業(yè)負責人、安全管理人員和從業(yè)人員的安全意識和應急處置能力，切實保障有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

“7·3”事故調(diào)查組

2024年10月17日